Genderdysforie wordt officieel gedefinieerd als: het psychologische leed dat het gevolg is van een incongruentie tussen iemands geslacht toegewezen bij de geboorte en iemands genderidentiteit. Anders gezegd: genderdysforie is psychisch leed doordat het toegewezen geslacht niet samenvalt met wat iemand zelf voelt te zijn. Vanaf 2010 is er een sterke toename in het aantal kinderen dat met deze problematiek naar de genderkliniek verwezen wordt, waarbij meisjes twee keer zoveel vertegenwoordigd zijn als jongens. Wereldwijd is hetzelfde beeld te zien.
Genderklinieken zeggen dat ze met een behandeling kunnen voldoen aan de wens van de jongeren om van geslacht te veranderen. Maar dit is een illusie. Het geslacht ontstaat immers bij de bevruchting. Een verandering hierin is onmogelijk. Bij de geboorte wordt het geslacht dan ook niet toegewezen, maar geconstateerd. En naeen genderbehandeling is een transjongen dus biologisch geen jongen en een transmeisje is geen meisje. Voor het gemak worden deze termen in dit artikel wel gebruikt.
Om te begrijpen wat een genderbehandeling inhoudt en welke risico’s eraan verbonden zijn, moeten we eerst weten welke ontwikkeling jongeren in de puberteit doormaken.
Puberteitsontwikkeling
In de puberteit begint de aanmaak van hormonen. In de hersenen worden stoffen afgegeven, de zogenaamde gonadoreline releasing hormonen (GnRH), die de hypofyse aanzetten tot het maken van luteïniserend hormoon (LH) en follikelstimulerend hormoon (FSH). Deze hormonen geven op hun beurt weer bericht aan de geslachtsorganen om geslachtshormonen aan te maken: oestrogeen (meisjes) en testosteron (jongens).
Oestrogeen en testosteron zorgen voor de ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken. Bij meisjes ontwikkelen en rijpen schaamlippen, vagina, baarmoeder en borsten. De ovulatie en menstruatie beginnen op te treden. Bij jongens wordt de penis groter en erecties en ejaculatievermogen ontwikkelen zich. Ook wordt de stem lager en komt er gezichtshaar. Verder is deze leeftijdsfase belangrijk voor de hersenontwikkeling en de opbouw van de botten en vindt er een groeispurt plaats.
Hersenen en psychische ontwikkeling
De geslachtshormonen zijn van wezenlijk belang voor de integrale (algehele) ontwikkeling van de hersenen. Testosteron en oestrogeen hebben ook invloed op emoties en gevoelens en dit zie je terug in het gedrag.
Vooral de zogenaamde prefrontale cortex in de hersenen maakt tijdens de pubertijd een grote ontwikkeling door. Deze cortex is belangrijk voor de regelfuncties van de hersenen en voor zaken als beslissingen nemen, plannen, sociaal gedrag en zelfbeheersing.
Kwetsbaar
Kinderen die van geslacht willen veranderen, vormen een kwetsbare groep. Ze hebben meer dan gemiddeld psychische problemen, zoals autisme, angst en depressie. Een op de vijf transgenders heeft minstens één keer een zelfmoordpoging gedaan en meer dan twee op de drie transgenders geven aan wel eens zelfmoordgedachten te hebben gehad. Dat is ongeveer tien keer zoveel als in de rest van de Nederlandse bevolking.
Het Dutch protocol
Voor deze groep ontwikkelde het Kennis- en zorgcentrum genderdysforie van het Amsterdam UMC het zogenaamde Dutch Protocol, een behandeling die gericht is op ‘geslachtsaanpassing’. Dit protocol speelt in de wereld een voortrekkersrol.
Eerste stap: puberteitsremmers
De eerste stap van het protocol is behandeling met puberteitsremmers, waarmee vanaf 11 jaar begonnen kan worden. Dit zijn zogenaamde synthetische GnRH-achtige hormonen die de werking van het natuurlijke GnRH stilleggen. Hierdoor wordt er ook geen oestrogeen of testosteron meer geproduceerd.
Op deze manier wordt de voortgang van de puberteit geremd. Dit verlicht de onmiddellijk verontrustende symptomen van genderdysforie, doordat de uiterlijke geslachtskenmerken niet verder tot ontwikkeling komen. Maar er zijn ook andere effecten.
1. Effect op de vruchtbaarheid
Bij transmeisjes stopt de werking van de zaadballen. Om op latere leeftijd toch eigen kinderen te kunnen krijgen, kunnen mogelijk zaadcellen ingevroren worden. Als er nog geen zaadlozing is geweest, kan ook testisweefsel worden afgenomen en ingevroren. Er is geen garantie dat er met de ingevroren zaadcellen ook daadwerkelijk een zwangerschap tot stand komt.
Bij transjongens stopt de werking van de eierstokken. Zij kunnen eicellen invriezen voor later. Als ze pas in de loop van de behandeling daartoe besluiten, moeten ze drie tot zes maanden stoppen met de puberteitsremmers.
Meer informatie over vruchtbaarheid bij transgenders leest u op de website Transvisie.nl.
2. Effect op de botten
Hoe hoger de botdichtheid, hoe sterker de botten. In de periode voor de puberteit neemt de botdichtheid met 5% per jaar toe, tijdens de puberteit met 10% per jaar. Door het gebruik van puberteitsremmers stopt de toename en kan de botdichtheid zijn maximum niet bereiken. Hierdoor neemt het risico op zwakke botten en botbreuken op latere leeftijd toe.
3. Effect op de hersenen en psychische effecten
Door het onderdrukken van de geslachtshormonen wordt de ontwikkeling van met name de prefrontale cortex beïnvloed. Het is nog onduidelijk wat het effect hiervan is. Wel hebben studies aangetoond dat puberteitsremmers een slechtere cognitieve functie (zoals onthouden, plannen, redeneren en beslissen) tot gevolg kunnen hebben en meer kans op depressieve symptomen en meer gedrags- en emotionele problemen.
Pauzeknop?
De genderkliniek vertelt dat de periode waarin puberteitsremmers worden geslikt „bedoeld is om rustig na te denken of je de stap naar het leven in het andere geslacht echt wil zetten.” De behandeling wordt voorgesteld als het indrukken van een simpele ‘pauzeknop’ die de puberteit stopzet. Indien gewenst stopt de behandeling en de puberteit wordt hervat. Maar is dat wel zo?
Het komt niet zo vaak voor dat kinderen stoppen met het innemen van puberteitsremmers. Hierdoor is er nauwelijks onderzoek gedaan om vast te stellen of dit schadelijk is en of de normale puberteit bij deze kinderen werkelijk wordt hervat. Wel is bekend dat hormonale niveaus vaak pas een jaar of langer na het stoppen van de blokkers normaliseren, wat de puberteitsvertraging verlengt. Dus een nog langere remming van normale bot-, hersen- en psychosociale ontwikkeling.
Tweede stap: cross-seks hormonen
Eenmaal gestart met puberteitsremmers gaan de meeste jongeren op 16-jarige leeftijd door met cross-seks hormonen, de geslachtshormonen van het wensgeslacht.
Als ze pas nu kiezen voor het invriezen van eicellen of zaadcellen, moeten ze een paar maanden voor de start van de hormoonbehandeling stoppen met het gebruik van puberteitsremmers.
Vrouw-naar-man patiënten krijgen testosteron toegediend. Dat leidt tot de ontwikkeling van een lage stem, baardgroei- en lichaamsbeharing, en een meer mannelijke lichaamsvorm, evenals tot clitorisvergroting en verdere vermindering van het borstweefsel.
Bij een man-naar-vrouw transitie resulteert toediening van oestrogenen in borstontwikkeling en een vrouwelijke lichaamsvorm.
Gebruik van deze hormonen blijft voor de rest van het leven nodig, omdat het lichaam ze zelf niet maakt. Sommige van de veranderingen zijn onomkeerbaar, zoals een diepere stem, gezichtsbeharing en kaalheid bij transmannen en borstgroei bij transvrouwen.
Bijwerkingen van het toegediend krijgen van cross-seks hormonen zijn onder andere een hoger risico op hartaanvallen en beroertes.
Ook is gebleken dat transvrouwen een 46 keer hoger risico op borstkanker hadden dan mannen in de algemene bevolking.
Derde stap: geslachtsaanpassende operaties
Deze laatste stap bestaat uit een of meer ‘geslachtsaanpassende’ operaties. Man-naar-vrouw chirurgie omvat de constructie van uitwendige geslachtsdelen die er vrouwelijk uitzien (waarbij de testikels worden verwijderd), naast eventueel een borstvergroting. Ook kan de adamsappel minder prominent gemaakt worden en het gezicht kan vervrouwelijkt worden.
Voor vrouw-naar-man patiënten is de eerste operatie vaak een borstamputatie – dit mag al vanaf 17 jaar. Na verwijdering van de baarmoeder en de eierstokken kiezen sommige patiënten ervoor om geen chirurgische constructie van een penis te ondergaan, omdat de kwaliteit en functionaliteit van een “neopenis” varieert.
De operaties die op dit moment mogelijk zijn, verlenen niet de voortplantingscapaciteiten van het andere geslacht. Dat betekent dat het definitief niet meer mogelijk is op natuurlijke wijze kinderen te krijgen. Levenslang hormoongebruik is ook na operaties noodzakelijk.
Deze operaties zijn niet zonder gevaren. Er kunnen urineweginfecties ontstaan en problemen met de urinebuis: fistels en een vernauwing van de opening.
Twee keer zoveel meisjes
Opvallend is de grotere toename –sinds 2012– van het aantal meisjes dat aanklopt bij de kliniek. Wat kan de oorzaak zijn? Tienermeisjes maken veel mee en hebben vaak het gevoel dat ze er niet bij horen. Ze worstelen met angst, depressies of eetstoornissen. Ze dompelen zich onder in sociale media, met ongezond perfecte plaatjes en ontdekken transgender-goeroes. Ze delen die ervaringen met vriendinnen en steken elkaar aan, zo blijkt uit onderzoek.
Spijt
Ethici vragen zich af of je al op jonge leeftijd goede beslissingen kunt nemen over dit soort zaken.
Dit speelde recent bij een rechtszaak in het Verenigd Koninkrijk. Keira Bell (23) wordt als meisje geboren. Rond haar veertiende raakt ze in verwarring of ze wel echt een vrouw is. Twee jaar later start ze het transitieproces en rond haar twintigste laat ze haar borsten operatief verwijderen. Maar ze krijgt spijt en onderneemt juridische stappen tegen de genderkliniek.
De vraag voor het Hooggerechtshof was of een tiener zoals Keira wel de vermogens heeft om in te stemmen met het gebruik van puberteitsremmers. Volgens Keira had de genderkliniek haar meer moeten bevragen over haar gedachte dat ze een man wilde zijn.
De rechtbank was het eens met Keira en sprak uit dat het „zeer onwaarschijnlijk is dat een kind van 13 jaar of jonger in staat zou zijn om toestemming te geven voor de toediening van puberteitsremmers. Het valt te betwijfelen of een kind van 14 of 15 jaar de langetermijnrisico’s en gevolgen van de toediening van puberteitsremmers kan begrijpen en afwegen.”
Omwenteling
Deze uitspraak zal het aantal genderbehandelingen voor pubers drastisch verminderen in het Verenigd Koninkrijk. Een dergelijke omwenteling is ook in Zweden te zien. Daar toonde een onderzoek onder de totale bevolking niet aan dat de medische transitie (geslachtsaanpassing), al dan niet met operatie, leidde tot vermindering van stemmings- of angststoornissen. Integendeel, behandeling voor angststoornissen kwam vaker voor bij mensen die een geslachtsveranderende operatie hadden ondergaan. Dit heeft geresulteerd in meer nadruk op het belang van psychische behandeling en een afname van het aantal medische transities.
Psychische hulp
Dit sluit aan bij wat vooraanstaande psychiaters zeggen: kijk naar de –vaak voorkomende– onderliggende problematiek en behandel de psychische aandoeningen of symptomen. Tachtig tot negentig procent van de kinderen komt over genderdysforie heen. Tot nu toe zijn er ter verbetering van de mentale en fysieke gezondheid of van sociaal en romantisch geluk van jonge mensen geen behandelingen gevonden die effectiever zijn dan psychotherapeutische benaderingen.
De auteur is apotheker.
